RESIDÊNCIA DE CLÍNICA MÉDICA

MÓDULO CARDIOLOGIA

 TESTE ERGOMÉTRICO, para o clínico

Avaliar a probabilidade pré-teste é extremamente importante. O exame é solicitado preferencialmente em pacientes com risco de DAC, com sintomas inconclusivos, em que o resultado possa fazer diferença no diagnóstico e conduta.

Não deve ser solicitado de forma indiscriminada, apenas como rotina.

Teste ergométrico em mulheres tem sensibilidade de 61% e especificidade de 70%, com maior chance de falsos positivos.

Definir o motivo de indicação para o exame:

• Avaliação funcional,
• diagnóstico de insuf. Coronariana,
• avaliação terapêutica;
• avaliação de arritmia;
• avaliação de valvopatias
• Avaliação de indivíduos assintomáticos com mais de 2 fatores de risco etc.

O TE não é recomendável, sendo sem utilidade ou prejudicial, para o diagnóstico de DAC em pacientes com BRE, WPW ou marcapasso. Não devendo ser realizado em lesões significativas de TCE ou equivalentes, conhecidos. Angina instável progressiva ou de repouso não estabilizada, IAM em evolução ou complicações.

Independente da solicitação médica o ergometrista pode e deve contra-indicar ou adiar a execução do teste de esforço nas situações consideradas de risco elevado.

• IM < 30 dias.
• AI de alto risco.
• Arritmia refratária a terapia, que cause comprometimento hemodinâmico.
• Miocardite, pericardite e endocardite.
• IC descompensada.
• EAO grave ou sintomática.
• EMI grave ou sintomática.
• TEP
• Enfermidade aguda ou febril ou grave, que possa ser agravada pelo exercício.
• PAS > 230 mmHg e PAD > 120 mmHg.
• Dissecção de Aorta.
• Lesão de TCE > 50% ou sintomática ou não tratada.
• Limitação física ou emocional
• Intoxicação medicamentosa.
• BRE de alto grau com objetivo de investigação de isquemia.
• CMPH com obstrução de via de saída de VE.

Protocolos: Bruce, Bruce-modificado, Ellestad, Rampa.

Avaliar se o teste foi máximo (220-idade) ou submáximo (85% da FC máxima) para garantir maior especificidade dos resultados na avaliação pós teste.

Pacientes de alto risco, com resultado negativo, continuar a investigação diagnóstica. Buscar possíveis motivos para resultado falso negativo.

Angina típica: dor torácica retroesternal ou desconforto, não localizado, em aperto, que é provocado por aumento de consumo de O2 e melhora com o repouso em menos de 10 minutos ou nitroglicerina.

Mulheres valorizar infra de ST > 1,5mm

Homens valorizar infra de ST > 1mm

Análise qualitativa: Infradesnível ascendente está associado à maior incidência de falsos positivos.

Análise quantitativa: quanto maior o infradesnível, maior a gravidade da lesão. Em infradesníveis > 3mm, predominam lesões de 3 vasos. Além disso, a extensão e severidade da DAC, têm sido relacionadas com o número de derivações em que se manifesta a depressão de ST.

Análise temporal: quanto mais precoce o aparecimento do infradesnível e mais tardio o retorno à linha de base na recuperação, maior a gravidade da lesão. Persistência do infradesnível por mais de 8 minutos da recuperação, ocorre mais frequentemente nas lesões de 3 vasos.

Alteração de ST somente na recuperação, valorizar? Sim. É resposta isquêmica na fase de exercício e na recuperação, principalmente no início. Após 4° ou 5° min, menos importante (HAS ou dist. Hidroeletrolítico)

Supradesnível de ST: em ZI prévias, pode significar viabilidade. Sem fibrose prévia é sinal de gravidade e alto risco.

Quanto às medicações, suspender ou não antes do teste?

A decisão sobre suspender a medicação (beta-bloqueadores, por ex.) cabe ao médico assistente.

Sempre correlacionar as probabilidades pré e pós teste. Nem só de segmento ST se faz o teste ergométrico.

 Comportamento hemodinâmico:

Comportamento da PA:

• Resposta hipertensiva PAS > 220 mmHg ou > 240 mmHg em hipertensos e PAD > 120mmHg ou variação > 15mmHg (hiper-reativa)
• PA em platô
• Queda patológica da PA (déficit inotrópico)

Déficit cronotrópico:

• Incapacidade de alcançar 85% da FC máxima prevista para idade, em teste interrompido por exaustão.
• Pode estar relacionado com uso de medicações bradicardizantes.
• Bom marcador de eventos futuros e preditor de DAC
• Reduções inferiores a 12 bpm no primeiro minuto da recuperação, estão associadas à maior taxa de eventos e maior mortalidade cardiovascular.

PARÂMETROS DO TESTE ERGOMÉTRICO INDICATIVOS DE SEVERIDADE E MAU PROGNÓSTICO NA DAC:

1. Fraca tolerância ao exercício, limitado por sintoma ≤ 5 METS.
2. Déficit cronotrópico, sem ação farmacológica.
3. Depressão do segmento ST horizontal ou descendente, > 2mm e múltiplas derivações e em baixa carga.
4. Supradesnível de ST, sem onda Q prévia.
5. Queda ou platô da pressão arterial sistólica, com a progressão do exercício.
6. Angina típica, com exercício.

Causas de depressão não isquêmica no segmento ST

• Valvopatias / cardiopatias congênitas.
• HVE
• Pré-excitação
• HAS
• Bloqueios de ramo
• Prolapso de valva mitral
• Anemia e dist. Hidroeletrolíticos
• Exercício súbito e intenso
• Hiperventilação

Os distúrbios de condução ventricular, sejam pelo ramo direito ou esquerdo, desencadeados pelo exercício, isoladamente são considerados inespecíficos para o diagnóstico de resposta isquêmica. Podem ser valorizados na presença de dor precordial ao esforço ou em populações com alta prevalência de DAC. O mesmo princípio se aplica para arritmias, em especial arritmias ventriculares no pós-esforço.

Cabe ao médico clínico / internista saber solicitar e avaliar os resultados do teste ergométrico, exame este cada vez mais solicitado na rotina diária da clínica médica ou geriatria. Vale ressaltar que segundo o código de ética médica é vedado ao médico isentar-se de responsabilidade por qualquer exame ou procedimento indicado por ele, podendo inclusive ser responsabilizado judicialmente em casos de possíveis complicações. A otimização de avaliação pré e pós-teste, assim como o bom senso clínico, são ferramentas importantes para evitar-se qualquer prejuízo para o paciente, seja na etapa de diagnóstico, estratificação ou conduta.