Introdução

Hipertensão secundária é encontrada em 5 a 10% dos hipertensos, sendo que sua identificação pode promover a cura, mediante o tratamento da etiologia específica (1).

Estenose da artéria renal pode ocorrer de forma isolada (alteração anatômica), em associação com hipertensão (hipertensão renovascular), com insuficiência renal (nefropatia isquêmica), ou ambas (2).

A hipertensão renovascular acomete 1 a 4% da população hipertensa, sendo que seu diagnóstico deverá ser suspeitado sempre que os indicadores clínicos de probabilidade estiverem presentes (1).

É importante se estabelecer o por que de intervir na lesão da artéria renal, para controlar a hipertensão arterial ou para prevenir a progressão para insuficiência renal.

Descrição do caso

MDSM, sexo feminino, parda, 64 anos, natural de Barra Mansa (RJ), residente em Cruzeiro (SP), em acompanhamento no ambulatório de HAS do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Residentes de Cardiologia do Instituto Dante Pazzanese.

Relata ser hipertensa há aproximadamente 30 anos, mantendo sempre níveis pressóricos elevados, tratamento medicamentoso com múltiplas drogas anti-hipertensivas, de forma irregular, não segue normas higieno-dietéticas. Esteve internada na enfermaria de hipertensão do IDPC, há 4 anos para investigação de hipertensão renovascular, recebendo alta com níveis pressóricos estáveis (140/90 mmHg), com 5 classes medicamentosas. Sem queixas clínicas, nega dispnéia, zumbidos, cefaléia, parestesias, epistaxe.

Veio ao ambulatório com níveis pressóricos elevados (222/134 mmHg), usando de maneira irregular captopril, hidroclorotiazida, atenolol, metildopa.

AMP: Diabética há aproximadamente 25 anos, em uso de hipoglicemiante oral, também sem aderência adequada. Dislipidemia, obesidade. Acidente vascular encefálico isquêmico há 8 anos, com seqüela discreta (desvio da rima labial). Infarto do miocárdio em 1996 (sic).

Nega etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, anticoncepcionais orais ou AINH, terapia de reposição hormonal. Gesta1 Para1 Aborto0, hipertensão durante a gestação, sem evidências de eclampsia.

AMF: Pais com antecedentes de hipertensão, diabetes e infarto. Irmão mais velho com história de hipertensão, diabetes e IAM antes dos 40 anos. Outros irmãos com hipertensão e diabetes.

Ao exame físico, bom estado geral, consciente e orientada no tempo e espaço, acianótica, anictérica e afebril, normocorada, IMC 34.5, circunferência abdominal de 112cm. Pulsos presentes, rítmicos, medianamente célere e medianamente amplos. Fundo de olho mostrando fio de cobre e papilas normais.

PA (MSE): 202 / 142 mmHG. PA (MSD): 198 / 142 mmHG. PA ortostática: 201 / 132 mmHg. PA (MIE): 220 / 154 mmHg. PA (MID): 220 / 148 mmHg.

Ictus cordis não visível, palpável no 5º EICE, a 1cm da LHCE, sem levantamento de VD, sem frêmito catáreo.

AC: BCNF. RCR 2T. Sopro sistólico +/6+ em FAO.

Carótidas sem sopros.

AP: MV presente sem R/A.

Abdome: normotenso, sem visceromegalias, ausência de massas ou sopros. RHA +.

MMII: sem edemas.

Tireóide: sem aumentos, indolor e móvel.

Exames complementares anteriores: cineangiocoronariografia de 1977, CX / Mg com lesão moderada na origem. CD e DA isenta de processo aterosclerótico severo. Arteriografia renal de 1998, artéria renal direita com lesão de 30%, artéria renal esquerda com lesão de 50% e artéria polar inferior esquerda, com lesão de 70%. USG renal de 2002, diâmetro longitudinal do rim direito de 10,3cm e do esquerdo 8,7cm. Ecocardiograma 2002, sem sinais de HVE, FE 76%, ausência de déficit de contração segmentar. Clearence de creatinina 2003, 58 ml/min.

A paciente foi internada com a finalidade de melhor controle dos níveis pressóricos, através da aderência ao tratamento anti-hipertensivo não medicamentoso e medicamentoso e para estratificação de doença renovascular.

No momento inicial da internação em uso de amlodipino 10mg, captopril 150mg, hidroclorotiazida 25mg, atenolol 50mg, metildopa 1500mg, metformina 850mg após café, almoço e jantar, sinvastatina 40mg.

Investigação

Glicemia 293 mg/dl, Uréia 48 mg/dl, Creatinina 1,6 mg/dl, Na 134 mEq/l, K 3,6 mEq/l, Triglicerídeos 547mg/dl, CT 364mg/dl, HDL 38mg/dl, HT 38,7%, Hb 13g/dl, TSH e T4 L normais.

RX de tórax, área cardíaca normal, campos pulmonares limpos, seios costo-frênicos livres, calcificação do botão aórtico. ECG, ritmo sinusal, sobrecarga de átrio esquerdo, sobrecarga de ventrículo esquerdo, isquemia subepicárdica lateral.

Proteinúria de 24h 3,35g.

Após 5 dias de internação a paciente evoluiu com melhora importante dos níveis pressóricos, inclusive com um episódio de hipotensão postural, sendo necessário redução de drogas, quando se suspendeu a metildopa. Prosseguiu-se com a investigação do quadro renovascular.

Duplex scan de artérias renais: diâmetro longitudinal do rim direito 10,7cm e do rim esquerdo 7,3cm. Artéria renal direita normal, artéria renal esquerda não visualizada.

Cintilografia renal / DTPA: tempo de aparecimento do radio-indicador prolongado no rim esquerdo, comportamento assimétrico. Rim esquerdo com esboço de função renal normal (RD 85.2% e RE 14.8%). Ver figura 1.

Arteriografia renal: lesão sub-oclosiva da artéria renal esquerda e lesão de 50% em 1/3 proximal de artéria renal direita. Ver figura 2.

Figura 1: Nefrograma mostrando esboço de função de rim esquerdo.

Diagnóstico

Hipertensão arterial sistêmica 3C, muito alto risco. Diabete melito tipo 2 (nefropatia diabética), síndrome metabólica, doença renovascular.

Figura 2: arteriogrfia renal, mostrando artéria renal esquerda com lesão sub-oclusiva.

Figura 3: Arteriografia renal, mostrando em detalhe a estenose da arterial renal esquerda.

Optado por intervenção (angioplastia com stent) em artéria renal esquerda, que foi realizada com sucesso (Ver figura 3). A paciente recebeu alta melhorada, com níveis pressóricos melhorados (142 / 84 mmHg), em uso de 4 classes de drogas anti-hipertensivas, para seguimento ambulatorial no IDPC.

Figura 4: Angioplastia com stent em artéria renal esquerda, mostrando restabelecimento do fluxo.

Discussão

As principais etiologias da estenose da artéria renal são aterosclerose e displasia fibromuscular (2-5).

A fibrodisplasia muscular é responsável por menos de 10% dos casos de estenose da artéria renal. A tendência é acometer mulheres entre 15 e 50 anos, frequentemente envolvendo os 2/3 distais da artéria. Sua causa permanece desconhecida sendo considerados fatores de risco o tabagismo, predisposição genética, desordens hormonais e doença do vasa vasorum (2,6).

A aterosclerose está relacionada a 90% dos casos de estenose da artéria renal e habitualmente envolve o óstio e 1/3 proximal da artéria e aorta peri-renal. Sua prevalência aumenta com a idade, particularmente em pacientes com diabetes, doença aorto-ilíaca, doença arterial coronariana e hipertensão (2).

Vale a pena ressaltar as arterites, entre estas a de Takayasu, como etiologias possíveis e presentes em nosso meio, para estenose de artéria renal (4).

A relação entre estenose da artéria renal, hipertensão e disfunção renal são complexas (2) (Ver figura 4), sendo que muitos casos podem não ser diagnosticados devido ausência de hipertensão refratária ou falência renal.

Figura 5: Interação de estenose da artéria renal, hipertensão e insuficiência renal crônica. Estenose da artéria renal pode ocorrer de forma isolada (alteração anatômica isolada) ou em associação com hipertensão (renovascular ou hipertensão essencial), insuficiência renal (nefropatia isquêmica) ou ambas (2).

O diagnóstico de doença renovascular é dado pela demonstração da estenose da artéria renal pela arteriografia, sendo que os diagnósticos de hipertensão renovascular ou nefropatia isquêmica são feitos de forma definitiva pelo resultado de um procedimento bem sucedido de revascularização renal na pressão arterial ou na função renal (1, 5).

Em relação ao rastreamento dos casos suspeitos de hipertensão renovascular a V Diretriz referendou os critérios de probabilidade clínica estabelecidos por Mann e Pickering, dividindo os indicadores clínicos em baixa, média e alta probabilidade (ver tabela I).

Tabela I: Indicadores clínicos de probabilidade de hipertensão renovascular (1).

Baixa probabilidade tem indicação apenas de acompanhamento clínico tratando-se dos fatores de risco. Média probabilidade, realiza-se exames diagnósticos para esclarecimento de existência ou não de lesão vascular. Alta probabilidade indica-se arteriografia renal que pode ou não ser acompanhada de intervenção (1).

A maioria dos pacientes com estenose da artéria renal associada à hipertensão apresenta hipertensão arterial essencial, uma vez que raramente existe controle dos níveis pressóricos apesar de revascularização (2). Redução significativa da pressão arterial e de drogas anti-hipertensivas é obtida após procedimentos de revascularização, mas a cura da hipertensão é rara (7-8). Aparentemente pacientes com fibrodisplasia muscular são mais passíveis de cura após tratamento, do que estenose de artéria renal de causa aterosclerótica (60% / 30%) (9-11).

Disfunção renal é menos comum com fibrodisplasia muscular do que estenose aterosclerótica, o que sugere que fatores aterogênicos contribuem para aumentar a injúria renal (2).

Nefropatia isquêmica é uma importante causa de insuficiência renal terminal, sendo potencialmente reversível quando identificada precocemente (12). O achado de assimetria renal é consistente com nefropatia isquêmica, mas não é específico.

Após revascularização, a função renal melhora em 40 a 55% dos pacientes e chega a piorar em aproximadamente 14 a 30% dos casos (13-14).

Os exames utilizados para o diagnóstico e avaliação de conduta na doença renovascular são listados na tabela II. Essa avaliação inclui investigação completa da função renal, estudos fisiológicos para análise do sistema renina-angiotensina-aldosterona, estudos de perfusão para saber o diferencial de fluxo sanguíneo em ambos os rins e estudos de imagem para identificar a estenose da artéria renal.

Tabela II: Sensibilidade e especificidade dos testes utilizados para diagnóstico de hipertensão renovascular (1, 5).

Existem vantagens e desvantagens destes exames entre si, sendo que a indicação depende da experiência de cada grupo, da disponibilidade de cada serviço e do caso clínico em questão.

Estabelecida a presença de estenose da artéria renal, o próximo passo é estabelecer a conduta, que depende da idade, natureza e localização da lesão, viabilidade renal, experiência e disponibilidade da equipe.

Os objetivos principais do tratamento são o controle efetivo da hipertensão arterial e preservação da função renal. Dispõe-se de três modalidades terapêuticas que incluem tratamento clínico, angioplastia ou implante de stent e revascularização cirúrgica (15). A escolha do tratamento deve ser individualizada.

O tratamento clínico é indicado quando há impossibilidade técnica de intervenção, alto risco para intervenção, idosos com bom controle pressórico e função renal preservada e recusa do paciente (1).

A angioplastia com balão é o tratamento de escolha para fibrodisplasia muscular, com bons resultados à longo prazo, comparáveis aos resultados cirúrgicos (15).

Para pacientes com doença renal aterosclerótica, o implante de stent tem sido indicado para estenose unilateral ou bilateral não associada a doença da aorta, principalmente nas lesões ostiais, cujos resultados são melhores do que os observados com a angioplastia (15).

O tratamento cirúrgico é reservado para os casos complicados com obstrução total crônica da artéria renal, grandes fístulas artério-venosas, lesões da aorta, englobando as artérias renais (aneurisma da aorta por exemplo), insucesso do tratamento endovascular e lesões das artérias renais em crianças (1).

Os resultados à longo prazo são melhores em pacientes que apresentam função renal preservada. A presença de falência renal severa indica doença parênquimatosa avançada e nesses casos a revascularização pode não ser justificada (2).

Figura 6: Algoritmo para avaliação de pacientes com suspeita de doença renovascular (2).

No caso clínico apresentado, a paciente com alta probabilidade de doença renovascular foi estratificada através do nefrograma e arteriografia renal, aliado função renal e optou-se por revascularização percutânea com stent afim de melhor controle dos níveis pressóricos e tentativa de preservação da função renal.

Referências

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2. Safian R.D, Textor S.C. Renal artery stenosis. N Engl J Med, Vol 344. Nº 6. February 8, 2001.
3. Pimenta E, Mesquita C, Yamaguchi D, Peixoto D, Sandoval F, Borelli F, Passarelli Jr, Amodeo C. Hipertensão renovascular em paciente portadora de rim único. Ver Brás Hipertens vol. 11 (1): 76-78, 2004.
4. Yugar-Toledo JC e cols. Hipertensão refratária: diagnóstico e tratamento. Ver Soc Cardiol estado de São Paulo; 1: 164-75, 2003.
5. Praxedes JN. Hipertensão renovascular: epidemiologia e diagnóstico. Ver Brás Hipertens 9: 148-153, 2002.
6. Anderson GH, Blakeman M, Streeten DHP. The effects of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. Hypertension 1994; 12: 609-15.
7. Ramsay LE, Waller PC. Blood pressure response to percutaneous transluminal angioplasty for renovascular hypertension: an overview of published series. BMJ, 1990; 300:569-72.
8. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Hypertension 1998;31:823-9.
9. Hricik DE et al. Captopril induced functional renal insufficiency in patients with bilateral renal artery stenosis in a solitary kidney. N Engl J Med 1983;308:373-6.
10. Hansen KJ et al. Contemporary surgical management of renovascular disease. J Vasc Surg 1991;16:319-31.
11. Bonelli FS, et al. Renal artery angioplasty: technical results and clinical outcome in 320 patients. Mayo Clin Proc 1995;70:1041-52.
12. Caps MT et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation 1998;98:2866-72.
13. Taylor A, et al. Renal artery stent placement in renal artery stenosis: technical and early clinical results. Clin Radiol 1997;52:451-7.
14. Harden PN, et al. Effect of renal artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997;349:1133-6.
15. Silva HB, Bortolotto LA. Hipertensão renovascular: novas diretrizes no tratamento. Ver Brás Hipertens 9:154-159, 2002.

RESUMO:

Estenose da artéria renal pode ocorrer de forma isolada (alteração anatômica), em associação com hipertensão (hipertensão renovascular), com insuficiência renal (nefropatia isquêmica), ou ambas. A hipertensão renovascular acomete 1 a 4% da população hipertensa, sendo que seu diagnóstico deverá ser suspeitado sempre que os indicadores clínicos de probabilidade estiverem presentes. O diagnóstico de doença renovascular é dado pela demonstração da estenose da artéria renal pela arteriografia e os diagnósticos de hipertensão renovascular ou nefropatia isquêmica são feitos de forma definitiva pelo resultado de um procedimento bem sucedido de revascularização renal na pressão arterial ou na função renal. Os objetivos principais do tratamento são, o controle efetivo da hipertensão arterial e preservação da função renal. Dispõe-se de três modalidades terapêuticas que incluem tratamento clínico, angioplastia ou implante de stent e revascularização cirúrgica. A escolha do tratamento deve ser individualizada.

Palavras chave: Estenose da artéria renal. Doença Renovascular. Hipertensão Arterial.

SUMMARY:

The renal artery stenosis may appear in the isolated form (anatomic alteration), in association with hypertension (renovascular hypertension), with renal insufficiency (isquemic nefropathy), or both.  The renovascular hypertension occurs in 1 to 4% of the hypertensive population, which its diagnosis must be suspected every time its clinical markers are present.  The renovascular disease may be demonstraded by a renal artery stenosis seen in arteriography, and the diagnosis of renovascular hypertension or isquemic nefropathy are definitively confirmed when a well succeeded renal revascularization affects the arterial pressure or its renal function.  The main goals of this therapy are the effective control of the arterial hypertension and preservation of renal function.  There are three therapeutic modalities which are the clinical treatment, angioplasty or the placement of a stent, and revascularization surgery.  The therapeutic choice must be individualized.

Key words: Renal artery stenosis, Renovascular disease, Arterial Hypertension.

Endereço para correspondência:

 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Seção de Hipertensão Arterial.

Av. Dante Pazzanese, 500. Ibirapuera São Paulo – SP.

nauarpr@hotmail.com